様式第１号（第１２条関係）
只見町認定こども園入園申込書
　　 年　 　月　 　日
只見町長　殿

こども園の入園について次のとおり申し込みます。また、支給認定及び利用者負担金の算定に必要がある場合には、課税状況（同一世帯者を含む）及び世帯情報の調査・閲覧に同意します。
保護者
（申請者）	ふりがな		電話	携帯（父）
携帯（母）	
	氏　名				
	住　所		

入園児童	ふりがな		性別	生年月日及び年齢	
	氏　名		男・女	　　　　年　　　月　　　日
（　　　　年4月1日現在　　歳）	
教育・保育の実施を希望する期間	年　　　　月　　　　日　から　　　年　　　月　　　日	
アレルギー情報	□無　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　）	
保育の実施を希望する場合の理由	□就労　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧　□求職活動　□就学
□虐待・DV　□育児休業中に既に保育を利用している子がいて継続利用が必要
□その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　〇児童の家庭の状況（入園児童を除く）
児童の世帯員	氏　　名	児童との続柄	生年月日	性別	職業又は学校名・学年
（学年は新年度の学年を記入）	障がい者（療育）手帳の有無	
			・　・	男・女		有・無	
			・　・	男・女		有・無	
			・　・	男・女		有・無	
			・　・	男・女		有・無	
			・　・	男・女		有・無	
			・　・	男・女		有・無	
			・　・	男・女		有・無	
生活保護の状況	□非該当　□該当（　　　　　年　　　月　　　日　保護開始）	
※以下市町村記載欄
教育・保育の実施の要否	教育・保育の実施期間	受付印	
要　　　・　　　否	自 　　　年　　月　　日
至 　　　年　　月　　日		
認定区分	保育認定の場合の必要量			
□１号　□２号　□３号	□標準時間　□短時間