受付番号	※	
介護予防・日常生活支援指定事業者	指定
 指定更新 	申請書	
年　　月　　日
　　只見町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　㊞

　第１号事業者に係る指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
	事業所所在町町村番号	※	
申

請

者	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　県　　　　　町・郡	
		（ビルの名称等）	
	フリガナ		
	名　　称		
	連 絡 先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	年　月　日	
				氏　名				
	代表者の
住所	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　県　　　　　町・郡	
			
指定を受けようとする
事業所の種類	事業所等
の所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
　　　　　県　　　　　町・郡	
			
	同一所在地において行う事業の種類	実施
事業	指定申請をする事業の事業開始予定年月日	既に指定を受
けている事業
の指定年月日	様式	
	総合事業訪問介護		年 月 日	年 月 日	付表１	
	総合事業通所介護		年 月 日	年 月 日	付表２	
介護保険事業者番号											（既に指定を受けている場合）	
指定を受けている
他町町村名		医療機関コード等								
１　※印の欄には、記入しないでください。
２　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記入してください。
４　「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に○印を付けてください。
５　「指定申請をする事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記入してください。
６　「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
７　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。

付表１
只見町介護予防・日常生活支援総合事業
総合事業訪問介護　指定・更新に係る記載事項
　	受付番号	※	
事業所	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　県　　　　　町・郡	
	フリガナ		
	名称		
	連絡先	電話番号		FAX番号		
出張所等	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　県　　　　　町・郡	
	フリガナ		
	名称		
	連絡先	電話番号		FAX番号		
当該事業の実施について定めてある定款、寄附行為等の条文	第　　　条　第　　　項　第　　　号	
管理者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　―　　　　）
	
	氏名				
	生年月日	     年   月   日			
	当該指定訪問介護事業所又は当該指定介護予防訪問介護事業所で兼務する他の職務（兼務の場合記入）		
	兼務する同一敷地内の他の事業所、施設等（兼務の場合記入）	名　称		
		兼務する他の職務		
サービス
提供責任者	フリガナ		住所	（郵便番号　　－　　　）
	
	氏名				
	生年月日	年　月　日			
	フリガナ		住所	（郵便番号　　－　　　）
	
	氏名				
	生年月日	年　月　日			
＊従業者の職種及び員数	訪問介護員等		
	専従	兼務		
	常勤（人）				
	非常勤（人）				
	常勤換算後の人員（人）			
	※基準上の必要人数（人）			
	※適合の可否			
主な掲示事項	営業日		
	営業時間		
	利用料	法定代理受領分（１割負担分）		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
(注)
１　※印の欄には、記入しないこと。
２　＊印の欄は、出張所等がある場合に、事業所に含めて記入すること。
３　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入すること。
４　添付書類
(1) 定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2) 事業所の平面図
(3) 事業所の管理者の経歴を記載した書面
(4) 事業所のサービス提供責任者の経歴を記載した書面
(5) 運営規程
(6) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書面
(7) 従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書面
(8) 当該申請に係る資産の状況を記載した書面
(9) 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費（介護予防サービス費）の請求に関する事項を記載した書面
(10) 欠格事由に該当しないことを誓約する書面
(11) 役員の氏名、生年月日及び住所を記載した書面
(12) その他指定に関し必要と認める事項を記載した書面

付表２
只見町介護予防・日常生活支援総合事業
総合事業通所介護　指定・更新に係る記載事項
　	受付番号	※	
事　業　所	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　県　　　　　町・郡	
	フリガナ		
	名称		
	連絡先	電話番号		FAX番号		
出張所等	所在地	（郵便番号　　　―　　　　）
　　　　　県　　　　　町・郡	
	フリガナ		
	名称		
	連絡先	電話番号		FAX番号		
当該事業の実施について定めてある定款、寄附行為等の条文	第　　　条　第　　　項　第　　　号	
管理者	フリガナ		住所	（郵便番号　　　―　　　　）
	
	氏名				
	生年月日	年 月 日			
	当該指定通所介護事業所又は当該指定介護予防通所介護事業所で兼務する他の職務（兼務の場合記入）		
	兼務する同一敷地内の他の事業所施設等（兼務の場合記入）	名　称		
		兼務する
他の職務		
実施単位数	単位		
同時に指定通所介護及び指定介護予防通所介護の提供を受けることができる利用者の数の上限	人		
従業者の職種及び員数	生活相談員	看護職員	介護職員	機能訓練指導員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	常勤（人）									
	非常勤（人）									
	※基準上の必要人数（人）					
	※適合の可否					
食堂及び機能訓練室
の合計面積	※基準上の必要数値	※適合の可否	
㎡	㎡以上		
主な掲示事項	営業日		
	単位ごとのサービスの提供時間	①	　　時　　分～　時　　分	②	　　時　　分～　時　　分	
	単位ごとの利用定員	①	　　　　　　　　　　　人	②　　　　　　　　　　　人	
	利用料	法定代理受領分（１割負担分）		
		法定代理受領分以外		
	その他の費用		
	通常の事業実施地域		
(注)
１　※印の欄には、記入しないこと。
２　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入すること。
３　添付書類
(1) 定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
(2) 事業所の平面図
(3) 事業所の管理者の経歴を記載した書面
(4) 事業所のサービス提供責任者の経歴を記載した書面
(5) 運営規程
(6) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を記載した書面
(7) 従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書面
(8) 当該申請に係る資産の状況を記載した書面
(9) 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス費（介護予防サービス費）の請求に関する事項を記載した書面
(10) 欠格事由に該当しないことを誓約する書面
(11) 役員の氏名、生年月日及び住所を記載した書面
(12) その他指定に関し必要と認める事項を記載した書面